青光眼是世界范圍內首位不可逆的致盲性眼病，手術是青光眼非常重要的治療方式。青光眼按照是否合並其他情況分為原發性閉角型青光眼、原發性開角型青光眼、繼發性青光眼、先天性青光眼四大類型。近日首都醫科大學附屬北京同仁醫院王濤教授接受《國際眼科時訊》專訪，對於閉角型青光眼和開角型青光眼兩者不同的手術方式和選擇策略進行了詳細介紹。
閉角型青光眼的手術治療
閉角型青光眼常用的手術方式是小梁切除術，這也是最經典的手術方式。小梁切除術是濾過性手術，是在眼球表面結膜下、鞏膜表面切除一部分小梁組織，建立一個通道，從而使房水可以引流到結膜囊下，起到連續外引流的作用。王教授指出，小梁切除術是“放之四海而皆准”的手術，無論是開角型青光眼還是閉角型青光眼，無論眼壓多少，都能夠起到降低眼壓的作用，因而其在青光眼治療中是一個非常重要的手術；但另一方面正是由於該手術是濾過性手術，所以手術技巧的掌握是比較困難的，學習曲線是比較長的。小梁切除術中的平衡往往很難掌握，容易發生手術並發症，常見的手術並發症有惡性青光眼、切口滲漏、脈絡膜脫離、甚至驅逐性出血。此外，王教授還提醒道，濾過性手術也會發生比較少見的濾過泡相關的手術感染等並發症，這些問題一旦出現，處理非常棘手，對患者的視力、視功能均會產生影響。
閉角型青光眼患者房角粘連范圍超過180°時，藥物控制眼壓不理想，需要進行小梁切除術。開角型青光眼患者中晚期時需要行小梁切除術。目前，各種會議或報道中均可見對青光眼其他手術方式的研究，目的是為了通過改變術式，減少小梁切除術的並發症，提高手術成功率。
青光眼聯合手術方面，主要是青光眼聯合白內障手術，並且是特殊的內窺鏡下進行青白聯合手術。這是由於20至30年前國外專家在閉角型青光眼行小梁切除術中考慮上述並發症，因而術中聯合切除白內障，防止前房淺帶來的並發症。上世紀末白內障超聲乳化技術首次開展，並不斷發展成熟；在2000年左右，我國白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入技術逐漸成熟，不僅眼科醫師能夠熟練掌握手術技術，並且人工晶狀體材料發展多樣，該技術的發展使得青光眼醫師能夠將新技術應用到青光眼患者治療中。對於閉角型青光眼合並白內障患者，尤其是兩者聯合發病率較高的老年患者，能夠將聯合手術應用於閉角型青光眼治療中。
我國多年來一直開展青光眼白內障聯合手術，其優點是解除了原發性閉角型青光眼發病原因，原發性閉角型青光眼發病主要原因是瞳孔阻滯，即瞳孔與晶狀體之間發生阻滯，所以切除白內障、植入薄的人工晶狀體之後解除了瞳孔阻滯，加深前房，尤其是周邊前房，同時手術過程中輔以房角分離技術，就相當於解決了原發性閉角型青光眼發病機制的問題；此外，白內障摘除後有80%青光眼患者視力提高，聯合手術極大提高了青光眼手術的成功率、減少了手術並發症）。
王教授介紹道，近年來一些醫院尤其是大型醫院在青光眼白內障聯合手術的基礎上又引進了更加高、精、尖的技術，例如內窺鏡技術。內窺鏡技術的主要優點是微創，眼球是很小的器官，微創可使手術效果更好而損傷更小。內窺鏡技術的發展和應用使得眼科手術更加精准，能夠在直視下清晰觀察到手術操作及處理過程，與目前的精准醫學概念相契合，為患者提供了更好的服務，非常適用於眼科小器官的手術操作。除此之外，內窺鏡技術還可用於惡性青光眼手術中，惡性青光眼手術中除了常規進行白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入、房角分離、前部玻璃體切除外，還能真實地觀察患者睫狀環阻滯情況。術中如果遇到需要處理的情況，則在內窺鏡下對肥大、錯位的睫狀突進行光凝（圖3），從而擴大睫狀環、減少房水分泌，這樣更加有利於提高惡性青光眼患者手術成功率。