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單純疱疹病毒性角膜炎的臨床症狀

  (一)原發單疱病毒感染

  常見於幼兒,有全身發熱,耳前淋巴結腫大,唇部或皮膚疱疹有自限性,眼部受累表現為急性濾泡性結膜炎,假膜性結膜炎,眼睑皮膚疱疹,點狀或樹枝狀角膜炎,其特點為樹枝短,出現時間晚,持續時間短。不到10%的患者發生角膜基質炎和葡萄膜炎。

  (二)復發單疱病毒感染

  在經典教科書或著作中,根據病變的部位分為樹枝狀和地圖狀角膜炎,非壞死性和壞死性角膜基質炎。但是傳統的分類方法仍未能體現HSV感染角膜的不同臨床特征,近年來根據角膜病變累及部位和病理生理特點形成了新的分類方法。

  1.上皮型角膜炎

  角膜上皮的病變占到HSK的2/3以上,在此型HSK中,角膜感覺減退是典型體征,感覺減退的分布取決於角膜病損的范圍、病程和嚴重程度。病變部的角膜知覺常減低或消失,但其周圍角膜的敏感性卻相對增加,故患者主觀症狀上有顯著疼痛、磨擦感和流淚等刺激症狀。上皮型角膜炎感染初期表現為角膜上皮細小的囊泡狀病變,此時HSV在角膜上皮細胞內復制,細胞核發生降解,細胞腫脹,角膜上皮層可見灰白色,近乎透明,稍隆起的針尖樣小疱,點狀或排列成行或聚集成簇,一般僅持續數小時至十余小時,因此常被忽略,此時角膜上皮熒光素染色陰性,但是虎紅染色陽性。如及時發現和處理,痊愈後幾乎不留痕跡。

  感染的上皮細胞壞死發生崩解後,向周圍的細胞釋放出大量的HSV,臨床的相應表現為排列成行的疱疹,擴大融合,中央上皮脫落,形成樹枝狀潰瘍,樹枝狀末端分叉和結節狀膨大,周圍可見水腫的細胞邊界,熒光素染色可見中央部潰瘍染成深綠,病灶邊緣包繞淡綠色。樹枝狀角膜潰瘍的邊界角膜上皮含有活化的病毒,熒光素染色陰性,但是虎紅或麗思胺綠染色可陽性。22~26%的樹枝狀角膜上皮潰瘍治療後可愈合,若病情進展,則發展為地圖狀角膜潰瘍,有時潰瘍可有多個,排列成島嶼狀,病變深度一般位於淺層。少數未經控制的病例,病變可繼續向深部發展,導致角膜實質層形成潰瘍。HSV感染引起的邊緣上皮性角膜炎的潰瘍灶與樹枝狀角膜潰瘍相似,只是病灶位於角膜邊緣,表現為相應處角膜緣充血,角膜基質浸潤,並可有新生血管形成。此外患者多伴有全身症狀,並且對藥物治療效果不佳。

  角膜上皮病變多可獲得有效治療和緩解,但是也經常引起持續存在的角膜上皮點狀缺損、復發性角膜上皮缺損、以及上皮囊樣化。多數淺層潰瘍病例經積極治療後,可在1~2周內愈合,但淺層實質的浸潤需歷時數周及至數月才能吸收,留下角膜雲翳,一般影響視力較小。上皮病變伴有不同程度的前基質層反應,如果並發了細菌感染,則臨床表現趨向於不典型。

  2.神經營養性角膜病變

單純疱疹<a name='InnerLinkKeyWord' href='http://www.jianke.com/ykpd/1107801.html' _fcksavedurl='http://www.jianke.com/ykpd/1107801.html' target='_blank'>病毒性角膜炎</a>的臨床症狀

  神經營養性角膜病變的形成是多因素的,包括基底膜損傷,基質內活動性炎症,淚液功能紊亂及神經營養的影響,抗病毒藥物的毒性作用可加重病情,致使無菌性潰瘍難以愈合。神經營養性角膜病變多發生在HSV感染的恢復期或靜止期。由於角膜神經知覺功能障礙,患者主動瞬目減少,淚液相對蒸發過強,同時神經對角膜上皮的營養支持作用削弱,致使淚膜異常,減少了對角膜上皮的保護和潤滑作用。此外由於HSV的感染,角膜上皮的損傷以及基底膜功能的破壞,也使淚膜難以穩定的附著在上皮表面。因此角膜上皮容易干燥脫落,早期角膜上皮彌漫性缺損,進而形成無菌性潰瘍。病灶可局限於角膜上皮表面及基質淺層,也可向基質深層發展,潰瘍一般呈圓形或橢圓形,多位於睑裂區、邊緣光滑,浸潤輕微。處理不正確可能會引起角膜穿孔。

  3.基質型角膜炎

  幾乎所有角膜基質炎患者同時或以前患過病毒性角膜上皮炎,根據臨床表現的不同可分為免疫性和壞死性兩種亞型。

  (1)免疫性基質型角膜炎:最常見類型是盤狀角膜炎。角膜中央基質盤狀水腫,不伴炎症細胞浸潤和新生血管。後彈力層可有皺褶。伴發前葡萄膜炎時,在水腫區域角膜內皮面出現沉積物。盤狀角膜炎是基質和內皮對病毒的抗原體反應引起,免疫功能好患者病情有自限性,持續數周至數月後消退。慢性或復發性單疱病毒盤狀角膜炎後期可發生持續性大泡性角膜病變,炎症的反復發作,導致角膜瘢痕形成或變薄,新生血管化以及脂質沉積。

  (2)壞死性基質型角膜炎:表現為角膜基質內單個或多個黃白色壞死浸潤灶膠原溶解壞死,以及上皮的廣泛性缺損。嚴重者可形成灰白色膿腫病灶、角膜後沉積物,虹膜睫狀體炎,引起眼壓增高等。壞死性角膜基質炎常誘發基質層新生血管,表現為一條或多條中、深層基質新生血管,從周邊角膜伸向中央基質的浸潤區。少數病例可引起角膜迅速變薄穿孔,合並了細菌性角膜炎感染時症狀更為嚴重。

  4.角膜內皮炎

  角膜內皮炎可分為盤狀、彌漫性和線狀三種類型,角膜內皮炎引起角膜基質的水腫與角膜基質浸潤的區分較為困難,其中盤狀角膜內皮炎是最常見的類型,通常表現為角膜中央或旁中央的角膜基質水腫,導致角膜失去透明性呈現毛玻璃樣外觀,在水腫區的內皮面有角膜沉積物,伴有輕中度的虹膜炎。線狀角膜炎則表現為從角膜緣開始內皮沉積物,伴有周邊的角膜基質和上皮水腫,引起小梁炎時可導致眼壓增高。角膜內皮的功能通常要在炎症消退數月後方可恢復,嚴重者則導致角膜內皮失代償,發生大泡性角膜病變。

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