老年性白內障是後天性白內障中最常見的一種,多發生在40~50歲以上的老人。
晶狀體本身逐漸混濁,而全身和局部未查出明顯病因者。常為雙側發病,可先後或同時發生,從發病到成熟可歷時數月至數年。根據混濁發生的部位,老年性白內障可分為二類:核性及皮質性。皮質性分為周邊皮質型及後囊性皮質型兩種。
【臨床表現】
雙側性,但兩眼發病可有先後。視力進行性減退,有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由於晶體不同部位屈光力變化,可有多視,單眼復視,近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質性,核性和囊下三種類型。
1、皮質性白內障(corticalcataract)以晶體皮質灰白色混濁為主要特征,其發展過程可分為四期。
(1)初發期
混濁首先出現在晶體周邊部,皮質,呈楔形,其尖端指向中心,散瞳後可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影,瞳孔區仍透明,視力無影響。
(2)未成熟期或稱膨脹期
混濁的皮質吸收水分腫脹,混濁加重並向周圍擴展,體積漸增大,虹膜被推向前方,前房變淺,有發生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁,用斜照法檢查時,可在光源同側瞳孔區看到新月形投影,這是此期的特征。
(3)成熟期
混濁擴展到整個晶體,皮質水腫減退,晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數或手動以下,此時晶體囊腔內的張力降低,晶體囊與皮質易分離,是白內障手術最理想的時期。
(4)過熟期
成熟期白內障經過數年後,皮質纖維分解變成乳汁狀,晶體核下沉,晶體體積縮小,對虹膜的支持力減弱,可見虹膜震顫現象,乳化狀的晶體皮質進入前房,可刺激產生晶體源性葡萄膜炎;若皮質被巨噬細胞吞噬,堵塞房角可產生晶體溶解性青光眼。
2、核性白內障
晶體混濁多從胚胎核開始,逐漸擴展至成人核,早期呈黃色,隨著混濁加重,色澤漸加深如深黃色,深棕黃色。核的密度增大,屈光指數增加,病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍為透明,因此,在黑暗處瞳孔散大視力增進,而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質完全混濁即行手術。
3、後囊下白內障
在晶體後極部囊下的皮質淺層出現金黃色或白色顆粒,其中夾雜著小空泡,整個晶體混濁區呈盤狀,常與皮質及核混濁同時存在,因混濁位於視軸區,早期即影響視力。
【病因學】
老年性退行性變:老年性的營養失調,新陳代謝障礙,老年性過度調節晶狀體退行變與毛發變白,皮膚皺紋發生肌理相似。
【病理改變】
引起晶體混濁的因素有二:①晶體纖維吸收水分發生膨脹;②晶體囊膜上皮細胞在形態及性質上發生改變。
在老年性白內障時,先在晶體核及皮質間開始。初為晶體纖維間出現狹長裂隙及空泡,繼之晶體纖維本身腫脹,改變體積,發生混濁如細沙狀。由上皮細胞演變成的晶體纖維高度腫脹而變成一個大泡,內中有一核,此稱為泡狀細胞。這種纖維最後變性,形成許多大小不等球體稱髓磷脂小球,即馬氏小球(morgagnisgloules)。囊膜上皮細胞失去正常排列,部分消失及增生,晚期皮質內變性物質失去水份致晶體縮小。臨床上見囊膜上白色斑,為部分囊膜上皮的增生。
【輔助檢查】
了解晶體全貌,充分散瞳後在暗室內進行檢查。具體方法如下:
1、焦點照明檢查法:用燈光直接照射,看晶體有無混濁及脫位。
2、虹膜投影法:以細光呈45?自瞳孔緣斜行投射至晶體,如晶體混濁位於核心部,在混濁區與瞳孔緣之間有一新月狀透明區,混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。
3、檢眼鏡徹照法:將光線投入瞳孔區內,正常時可見均勻之紅影,如晶體或屈光間質混濁,則可見紅影中有黑點或黑塊,檢查時可令患者轉動眼球,看黑影移動與否,以了解混濁之部位。
4、裂隙燈檢查法:以裂隙燈作光學切面檢查,從前至後,可見許多明暗相間的層次結構,代表著不同時期的晶狀體核,各層次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎後表面較為清晰。