硅膠淚點或淚管栓塞術治療干眼症
眼科研究 2000年第2期第18卷 臨床研究
作者：呂帆 瞿佳 陳潔
單位：325003 溫州醫學院眼視光學系
關鍵詞：淚點栓塞；淚管栓塞；干眼症
摘要 目的評價硅膠淚點 或淚管栓塞術治療干眼症的臨床效果。方法確診為干眼症並用其他方法治療無效16例， 先行自溶型膠原淚管栓塞術，以確定該方法的初步效果，然後行永久型硅膠淚點(頂蓋式)或 淚管(喇叭式)栓塞術，利用主覺和客觀臨床檢測方法評價其效果。結果淚點或淚管栓塞 術後，淚液量明顯增加，淚膜穩定性有所改善，干眼症狀明顯緩解；若下眼睑張力較大時， 使用頂蓋式淚點栓時有可能產生異物感。結論淚點或淚管栓塞術可有效、動態地改變眼 表面淚液動力學。主動限制淚液的排除，重建淚液平衡，是治療干眼症的有效方法。
分類號 R 777.2
Effects of lacrimal drainage occlusion with non-dissolvable plugs on
dry eye patients
L%26uuml; Fan，Qu Jia，Chen Jie．
Wenzhou Medical College，Wenzhou 325003
Abstract ObjectiveTo evaluate the availability and efficacy of punctum plug and lacrimal p lug for dry eye syndrome patients．Metho ds16 dry eye patients were inserted inf erior candiculus with the lacrimal and p unctum plug．The dissolvable lacrimal plu gs，which would be dissolved automaticall y within 1 week，were used initially to t est its feasibility．Then the non-dissolv able lacrimal or punctum were used．The d ry eye reported symptoms were evaluated， and the tear volume，tear stability，tear film pattern and corneal staining were a ssessed and compared．ResultsAfter inse rting the lacrimal plug or punctum plug， the tear volume was significantly increa sed，and the reported dry eye symptoms ge tting less．The corneal staining was impr oved among most of the patients （94％）．Th e tapered-shaft punctum plug caused the foreign body sensation by touching the h igh tonic lid．ConclusionThe non-disso lvable lacrimal plug and punctum plug pr ovide long-term occlusion by reducing te ar drainage through partial blockage of the punctum or horizontal canaliculus．It can be used for dry eye patients by sig nificantly improving the tear volume，tea r film stability，and lessen the reported symptoms of dry eyes．
Key words lacrimal plug punctum plug dry eye
干眼症患者受很多 症狀的困擾，輕者表現為眼部干燥、眼紅、燒灼感、異物感或眼酸感等，重者出現角 膜彌漫性上皮點狀或片狀染色［1，2］。本研究所述的淚點或淚管栓塞術試圖通過 將淚點或淚管封閉，減少淚液的排出，從而使滯留在眼球表面的自然淚液增加，以達到淚液 的重組平衡而改善干眼症，並對該方法治療干眼症的機制和臨床效果進行研究和評價。
1 對象與方法
1．1 對象
對象為 確診為干眼症 患者16名，男5名，女11名，平均年齡32歲，已分別經過物理療法和長期使用人工淚液(6月 ～3年)，自覺症狀無改善或加重。排除其他嚴重眼疾，自願接受淚點／淚管栓塞治療。
1．2 方法
淚點或淚管栓塞術分兩步進行，先試用自溶型膠 原淚點栓，該栓在1周內自身溶解，所以可以作為暫時型的試用品，如果置入後，症狀或體 征改善，就可以置入永久型硅膠淚點淚管栓，否則放棄該方法。
1．2． 1 自溶型膠原淚點栓
使用OASIS膠原淚管內栓(美國)，直徑0.3 m m，長度2 mm，在裂隙燈顯微鏡下進行，無須使用表面麻醉劑，用手指輕輕壓迫下眼睑 內側，暴露下淚點，另一手持顯微鑷子夾住膠原淚點栓的端部，將其另一端插入淚點，然後 用鑷子一端將露在淚點外部的膠原輕輕壓入淚點，直至不見。
1．2．2 永久型淚點或淚管栓
本文使用的永久型淚點或淚管栓分兩種，一種為有頂蓋 的淚點塞(美國)，形狀見圖1，其體部中央稜形突起，能在手術 過程彈性收縮，在淚管停留部撐開，阻止淚液的流通，頂蓋部露在淚點外。其優點是，如果 無效或有其他不適，很容易隨時將淚點塞起出。淚點栓有多種直徑規格，選擇以稍大於淚點 直徑為原則。本文使用兩種規格：直徑0.5 mm和0.6 mm。置入的方法基本同上，可 以使用表面麻醉藥，如果淚點較小，可以使用專用的淚點擴大器(1.2 mm直徑)，將淚點 部稍擴大些，在裂隙燈顯微鏡下，一手將下淚點暴露，一手持(握筆方式)淚點栓塞棒(其頂 端套附著淚點栓)，將栓塞棒插入淚點，往下、往鼻側，感覺到套入感，此時淚點栓頂蓋壓 住淚點，輕輕壓迫淚點栓塞棒腰部的彈力部分，淚點栓即脫離持棒，留在淚點深處。在顯微 鏡下可以觀察其頂蓋正好蓋在淚點口部。
另外一種永久型淚管栓為喇叭式，如 圖2所示，（美國），直徑0.5 mm和0.6 mm，它能整體進入淚管內 ，依靠喇叭形在淚管中的張力而使淚點栓固定在淚管處，操作時稍有些不同，淚管栓此時套 在一細的通管絲頂部，一手將淚點暴露，一手持套有淚管栓的通管絲插入淚點，往下，然後 向鼻側3 mm，輕輕將通管絲退出淚管，讓患者瞬目數次，淚液的沖擊作用會將淚管栓在 淚管中向前再行進幾毫米。它的優點為減少淚管栓對眼外部的刺激，但是如果想起出，就需 要淚道高壓灌洗。
圖1 淚點栓(頂蓋式)
Fig．1 Punctum plug with tapered-shaft end
圖2 淚管栓(喇叭式)
Fig．2 Lacrimal plug with collapsible-bell shape end
16名患者均接受暫 時型膠原淚點栓塞後，2天～1周期間接受永久型淚點或淚管栓塞術，其中8人(14眼)接受頂 蓋式淚點栓，8人(16眼)接受喇叭式淚管栓，根據個人的淚點大小，18眼選用0.5 mm直 徑，12眼選用0.6 mm直徑。
對接受栓塞術的患者進行四方面的術前後對照評估：(1) 淚液量的變化評估：棉線染色法、淚稜鏡高度；(2)淚膜穩定性評估：熒光染色測定淚膜破 裂時間（tear break-up time，TBUT）、淚膜鏡的TBUT；(3) 角膜染色觀察角膜上皮點狀染色情況。(4)干 眼症答卷評分，采用本文作者設計改良的干眼症答卷，讓患者對治療前後分別填寫答卷。30 分以上的為干眼症可能者，分數越高，干眼症的程度可能越重。
2 結果
對 淚液量和淚膜穩定性測量的前後進行比較，眼球表面的淚液量明顯增加，淚膜穩定性明顯改 善，見表1。
表1 淚液量和淚膜 穩定性測量前後比較（±s）
Tab ．1 Comparison of the tear volume and tea r s tability
between before and after proced ures（±s）
Phenol redthrea d test
(mm) Tear prism
height
(mm) Fluor escein
TBUT
（s） Tear scope
TBUT
（s） P re-operation 5.38 ± 1.54 0.18 ± 0.04 3.69 ± 0.87 13.81 ± 3.33 Post-operat ion 9.13 ± 2.17 0.32 ± 0.4 9.5 ± 3.67 21.19 ± 3.64
角膜上皮染色情況：16例中10例(18眼)具有不 同程度的角膜上皮染色，術後2周復查8例(15眼)上皮染色完全消失，1例(1眼)合並使用素高 捷療後1周消失，另1例時常消失後又復發。
干眼症問答評分前後比較：所有病例術前答卷 評分均為30分以上，平均分39.38±8.29；術後答卷評分26.13±3.86。症狀明顯改善。
典型病例：
1例病人因術後無任何改善3天後復診，檢查未發現淚點栓(頂蓋式0.5 m m)，判斷以為是由於淚點栓規格較小，術後擦眼無意中將其脫落，重新選擇和置入較大規 格的同類淚點栓(0.7 mm)，1周後復查，淚點栓仍在，症狀體征均改善。
1例病人下淚 點置入後症狀程度上有改善，但仍一直存在，角膜染色仍存在，在征得同意的前提下，分別 在該患者的上眼睑淚點也置入淚點栓，症狀和體征顯著好轉。
兩例置入後(頂蓋式淚點栓) 由於其下眼睑較緊，淚點栓頂蓋部與球結膜緊密接觸，眼球朝鼻側轉動時，異物感尤為明顯 ，暫不處理，隨訪觀察。1個月後1例異物感症狀明顯改善，檢查發現在淚點栓頂蓋上方與其 周邊形成一薄膜；另1例一直存在明顯異物感，後起出頂蓋式淚點栓，置入喇叭式淚管栓， 幾天後異物感完全消失。
3 討論
因任何原因造成眼球前表面 的淚液層結構 異常或各層成分分泌不足的均可引起干眼症的發生，環境因素、全身系統性疾病、眼局部問 題等均可誘發或引起其發生，干眼症輕者表現為一系列症狀群，重者表現為角膜彌漫性點狀 染色。眼前表面淚液和淚膜的正常與否取決於淚液的分泌、淚液蒸發、淚液排出以及淚液成 分和層次完整的綜合平衡。
目前干眼症的治療方法也有許多，主要有：(1)消除誘因；( 2)人工淚液；(3)物理療法，如熱敷、眼睑按摩等；(4)淚點或淚管栓塞術。消除誘因是干眼 症治療的首選措施，因為干眼症的發生在許多情況下是由一定的環境因素影響下誘發或加重 ，如空調環境、熱爐、多灰塵、隱形眼鏡等。
對於頑固性的干眼症，淚管阻塞或淚點栓塞 仍可能是目前最好的方法［3，4］，使之保留自身的自然淚液。最初封閉淚點的方法 是使用熱性淚點燒灼，該方法簡單而有效，但是會引起疤痕，而且有疼痛，同時不可逆轉。 後來人們使用激光封閉淚點，但是據長期隨訪觀察，20％術後淚點重新開啟，激光法較熱 性燒灼法的優點是不會出現淚點疤痕。
硅膠淚點栓塞是一種較新的淚點封閉技術，植入淚 點硅膠栓後，其機械阻塞作用減少了淚液的排出，同時由於其硅膠材料的彈性特征和設計特 點，在淚流少時，起完全阻止作用，在淚流多時，在淚液的沖擊下，能部分流通，通過動力 系統的自動調節，重新建立淚液的平衡［5］，從而大大增加了角膜表面濕潤度，下 淚點或淚管的栓塞可以將淚液的排出減少88％。硅膠淚點／淚管栓塞的作用是永久型的， 但在需要時可隨時取出，是可逆手術。從本文的結果看，硅膠淚點或淚管栓塞主要是增加了 淚液量，同時在一定程度上也改善了淚膜穩定性，見效很快。
由於中國人的眼睛結構與白 種人有所差別，在使用淚點或淚管栓塞過程中也應有所區別。如中國人的睑裂較小，上下眼 睑較緊，或眼睑較朝眼球，在置入頂蓋式淚點栓時，就有可能使其頂蓋與球結膜摩擦，引起 異物感。所以檢查眼睑的位置和張力很重要，也關系到栓塞類型的選擇。
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（收稿：1999－08－04 修回：1999－11－05）