弱視是一種常見的空間視覺發育混亂，以異常形式的視力及雙眼視功能為特征，其主要的相關危險因素有7周歲前的斜視、屈光參差、視覺剝奪等[1，2]。弱視對兒童主要的危害是無完善的立體視功能，對患兒日後的擇業，生活等方面均存在著不同程度的影響，故弱視患兒立體視覺的研究具有重要的臨床意義。本文就近年來弱視與立體視覺的研究情況進行綜述。
1。弱視與立體視覺的關系
弱視是由於患者先天或視覺發育的關鍵期進入眼內的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會和/或兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像間發生競爭，從而阻礙了視覺功能的正常發育，造成單眼或雙眼視力減退[3]。弱視患者殘存雙眼視功能及兩眼間抑制程度的多少可預示著單眼視力的高低，這可能也是弱視視力減退的重要發病機制[4]。弱視按照病因可分為屈光參差性、屈光不正性、形覺剝奪性、斜視性弱視及其它[5]，其中以屈光不正為主要原因。弱視的發生與出生時的分娩方式無關，早產兒占弱視患者比例較高[6]。有研究證實，早產且極低出生體重可對患兒雙眼視功能的發育產生負面影響，但到期出生的小於胎齡兒並不存在雙眼視功能受損的危險[7]。
立體視覺是辨別物體的空間方位，包括距離、前後、高低等相對位置的功能，亦是由雙眼不同角度看到的像經大腦綜合分析後獲得的三維立體空間感覺。立體視功能常用立體視銳度來衡量，後者是指利用立體感知功能辨別深度的能力，通常表達為立體感知阈值，即人眼分辨最小雙眼視差角度的能力。Wolfe等[8]的研究表明，立體視覺形成的過程為純雙眼過程，可因單眼視網膜影像模糊而受到損害。當1眼的視網膜影像變模糊時，該眼視網膜感受細胞接受圖形刺激減少，從而使傳入外側膝狀體、上丘腦及視皮層的神經沖動也減少，視皮層感受雙眼視差信息的雙眼性神經元的興奮性則降低，其立體視銳度也相應下降；而雙眼視網膜影像在一定限度內對稱性變模糊時，由於仍然有等量的神經沖動傳入視覺中樞，仍可刺激雙眼性神經元興奮而產生立體視覺，故對立體視覺的影響較輕。因此，弱視是影響立體視銳度發育的重要因素之一。弱視患兒立體視覺的形成與雙眼視力差異和視力水平有密切關系，雙眼視力差小、視力好者立體視覺形成好[9]。單眼弱視患兒，由於雙眼視力不平衡更易引起立體視銳度的損害[10]。
立體視覺的發育是一個不斷鞏固、完善的過程[11]。有資料顯示，立體視功能發育自出生後早期即開始，至5歲左右尚未發育完全。而Romano等認為立體視覺從3歲左右開始發育，隨著年齡的增長逐漸完善，9歲發育成熟。雙眼視功能的建立與視覺發育期內的視覺經驗密切相關。由於種種原因而導致弱視的患兒若在這個時期內得到較好的雙眼視功能訓練，即可獲得良好的立體視覺[12]。反之，若未進行積極的訓練治療，弱視患者成年後，其弱視眼的視力將是影響患者生活質量的最重要因素，其涵蓋的領域包括距離判斷，定向力障礙，美觀以及社會交流問題等[13]，故盡早進行弱視治療，特別是加強雙眼視功能訓練，對恢復患者的立體視覺具有重要意義。臨床調查發現，單獨進行的視力及立體視覺檢測並不能提高弱視篩查的敏感度，但當二者同時進行時，則可提高弱視的檢出率[14]，提示我們在檢查視力的同時，不應忽略立體視功能的檢測，雙管齊下更有利於早期診斷，早期治療。
2。不同程度和類型的弱視對立體視覺的影響
不同程度和類型的弱視對立體視覺的影響是不同的。隨著弱視程度的加重，除了視力降低外，患兒的立體視覺也損害加重、發育受阻[15]。潘愛潔等[16]亦指出弱視程度越重，立體視覺越差。各類型弱視立體視銳度間比較，其中形覺剝奪性弱視立體視銳度最差，其次為斜視性弱視，屈光參差性弱視，屈光不正性弱視。
2.1形覺剝奪性弱視
形覺剝奪性弱視是由於在嬰幼兒期屈光媒介的混濁，上睑下垂或不適當的遮蓋，不能形成正常的像從而剝奪了視功能的鍛煉和發育機會而形成弱視。在它的發病原因中，以先天性白內障為多見，因為白內障減少了進入眼內的光刺激，長期的刺激缺乏造成單眼弱視，雙眼性神經元興奮減少，進一步影響了立體視覺的發育。
2.2斜視性弱視
斜視性弱視是由於雙眼視軸偏斜，形成復視、視混淆，從而使腦皮質主動抑制及雙眼相互競爭導致弱視。患兒雙眼視細胞因視覺抑制和異常視網膜對應得不到正常發育，從而影響了立體視覺的建立。其中，內斜視不能認知最大立體視銳度的比率明顯高於外斜視。這主要是由於有部分的外斜視實為間歇性外斜視，能夠使用調節性和融合性輻辏經常保持在正位狀態，在未產生異常視網膜對應的情況下，保持雙眼單視功能。而大部分內斜視多處於恆定的眼位偏斜狀態，所以不會建立良好的立體視覺[17]。
2.3屈光參差性弱視
屈光參差性弱視多表現為單眼抑制及抑制點、融合范圍明顯減小或無融合功能，這類弱視由於雙眼物像差較大，不易融合，雙眼互相競爭性抑制，腦皮質中樞的主動抑制而致弱視。亢曉麗等[18]通過對屈光參差性弱視兒童的立體視覺研究，發現隨著屈光參差程度的增加，視力及立體視功能均下降，立體視銳度下降的程度與弱視的程度相伴行。弱視程度與立體視銳度之間有著非常顯著的正相關性。其中，當遠視性屈光參差>1.00D，近視性屈光參差>2.00D，及散光性屈光參差>1.00D時，平均視力及立體視覺水平即顯著下降。當屈光參差>3.00D，100%患者的視力及立體視覺低於正常，部分患者無立體視覺，而無屈光參差性弱視的患者多不伴有立體視覺的異常。分析其原因，Tomas等[19]認為對於兒童自然發生的屈光參差，不僅屈光參差可以導致立體視功能的下降，弱視在其中也起一定的作用。雙眼視功能是隨著屈光參差程度和弱視程度的增加而下降的[20]。雖然屈光參差性弱視患兒弱視治療中單眼視力可逐步提高，但是立體視功能的訓練恢復任務卻艱巨而漫長，治療過程中除了通過遮蓋等治療平衡雙眼視力，為重建雙眼視功能創造條件外，更需要及時、加大力度地關注其雙眼視功能的訓練和恢復狀況[21]。
2.4屈光不正性弱視
屈光不正性弱視是由於屈光異常，視物時不能在視網膜黃斑中心凹形成清晰的物像而造成不同程度的形覺剝奪，其多發生於遠視≥3.00D，近視≥6.00D，散光≥2.00D並未及時矯正的高度屈光不正患者。它同樣可以嚴重影響立體視覺的形成，對立體視覺各項指標均有影響[22]。其中，遠視屈光不正性弱視患兒遠立體視銳度優於近立體視銳度，治愈後近立體視銳度比遠立體視銳度提高快[23]。散光性弱視患者的立體視銳度則比非散光人群要差，其在字母識別能力、光柵銳度、游標敏銳度、中高空間頻率對比敏感度以及立體視銳度檢測上均表現出不足[24]。患者立體視銳度的提高與兩眼屈光不正的類似程度密切相關[25]。
3。弱視的治療及治療後立體視覺的變化
目前臨床治療弱視的主要方法有遮蓋療法、紅光閃爍、視覺生理刺激療法、抑制療法、綜合療法等。在綜合治療達到一定療效後，利用同視機等進行針對性的雙眼視功能訓練，對明顯提高弱視治療的基本治愈率、縮短療程、防止弱視復發以及建立健全立體視功能有一定作用[26]。其中，視覺刺激軟件訓練在年齡大於8歲的患兒中可取得更佳的治療效果[27]，故在年長兒中可優先考慮采用。Tejedor等[28]報告阿托品抑制療法比運用正透鏡的光學抑制更能有效的提高輕中度弱視患者的視力，二者均可提高立體視銳度，且無顯著性差異，提示相對於光學抑制而言，阿托品抑制可能是更佳的治療方法。
3.1不同類型的弱視治療
不同類型的弱視其治療的步驟方法亦有所不同。形覺剝奪性弱視必須及早去除發病原因，其中先天性白內障如為單眼者應盡快於白內障術後行人工晶狀體植入，否則雙眼的物像差非常大，很難融合，無法建立完善的立體視功能。斜視性弱視治療中首先要通過正規擴瞳驗光配戴合適的眼鏡，遮蓋優勢眼，實行脫抑制治療。對部分調節性內斜視及非調節性內斜視者，雙眼視力基本平衡後，應盡早手術治療，再配合同視機等治療有利於立體視功能的建立。外斜視伴有遠視性弱視者亦應及早手術，僅憑非手術療法無法建立完善的立體視功能。屈光參差性弱視患者可行以脫抑制及加大融合范圍訓練為主的治療[29，30]。Steele等[31]認為單純的戴鏡治療對於屈光參差性弱視是種成功的治療方法，並且相對於遮蓋治療而言，戴鏡治療可能會降低弱視的復發率。屈光不正性弱視以綜合療法為主。在提高立體視覺方面，臨床上已運用同視機，多媒體軟件，雙眼視功能訓練儀器，如紅綠立體圖片、實體鏡和Aperturerule等改善患者雙眼視功能[32]。
3.2弱視治療後立體視覺的變化
Richardson等[33]發現，弱視比屈光參差更顯著的影響立體視覺水平，同時隨著弱視的治療，立體視覺可逐步提高。國內有報道，屈光不正性弱視治愈後近立體視銳度顯著提高，且隨著視力的提高整體立體視銳度可得到明顯的改善[34]。朱文珲等[35]也報告，屈光相關性弱視治愈後患兒的立體視覺比未治愈患兒好，但與同齡正常兒童相比仍未完善，其中近視組的近立體視覺最好，遠視組次之，其次是混合性散光組，屈光參差組最差。對於視力恢復正常的患兒，在遠立體視覺形成上，不同的年齡及屈光不正度數之間是無顯著性差異的，而在近立體視覺形成上，年齡大、屈光度數大者近立體視覺恢復困難[36]。然而，即便是臨床基本治愈的弱視患兒，雖然其中心視力已經正常，但卻未必能同步建立起正常的雙眼視功能，尤其對於斜視性及屈光參差性等重度弱視患者而言，後期雙眼視功能的恢復依然任重而道遠。因此，治療後視力達到1.0並不等於弱視已治愈，仍需進行雙眼視功能訓練[37，38]。目前國內外研究結果一致認為，只有經過雙眼視功能訓練，建立起正常的雙眼視功能，才能使增視效果鞏固下來[39]。經過雙眼視訓練，可以提高弱視治療效果，並擴大融合、分開范圍，提高立體視覺[40]。不同類型弱視的雙眼視功能訓練療效並不相同，屈光不正性弱視訓練療效最好，形覺剝奪性弱視訓練療效最差[41]。此外，手眼協調運動對弱視患者而言相對欠缺，他們在運動方面的缺陷亦應該通過提高立體視及雙眼視功能的治療來糾正。同樣，在評價弱視治療效果時我們也應詳細的考量其在手眼協調運動方面的能力[42]，從而使弱視治療效果的評價體系更全面、更客觀。另有文獻報道思利巴有助於改善斜視性弱視兒童的立體視功能，其機理可能與解除了視覺抑制有關[43]。息寧控釋片和胞二磷膽鹼對大齡弱視患者有效，可提高大齡弱視患者的視功能，改善立體視覺[44]。邱寧等[45]也指出，9歲以上的兒童在弱視治愈後仍有多數獲得立體視覺，說明大齡兒童只要積極治療，建立立體視覺仍有希望，所以不要輕易放棄。
4。結語
如上所述，弱視是與視覺成熟有關的視覺紊亂，其發病原因是在視覺發育的敏感期內，由於視覺剝奪和雙眼相互競爭作用及視皮質主動抑制等因素所致[46]。對弱視的治療，應該不僅僅限於視力的提高，更重要的是建立雙眼立體視功能。因此，對弱視的立體視功能檢查以及發現後的早期治療非常重要，年齡越小，弱視治療效果越好[47]，同時在治療中應加強雙眼視功能的訓練。經過積極的弱視治療，患者的立體視覺大部分可得到提高，良好的立體視覺也可以防止視力回退。然而，目前對於易感兒童的立體視功能普查仍未得到廣泛開展，降低了弱視的檢出率，間接的縮短了患兒可被治療的時間，從而錯失了恢復立體視功能的黃金期，因此需要得到各級臨床醫生的普遍重視。