眼球穿通傷是嚴重的致盲性眼病。隨著社會經濟的發展，人們從事各種生產活動增多，眼外傷的發生幾率明顯升高。由於眼球的結構精細，功能復雜，如果發生眼球穿通傷後得不到及時正確的救治，可能發生嚴重並發症，導致失明甚至眼球摘除。因此，眼球穿通傷後正確的急診救治以及並發症的處理尤為重要。
眼球穿通傷(perforatinginjuryofeyeball)指由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開，伴或不伴有眼內損傷或組織脫出[1]。隨著社會經濟發展，人們在生產活動中，由於防護措施和自我保護意識不足，臨床上眼球損傷日見增多，重者往往導致眼球穿破、眼內容物脫出、視力喪失，如果治療不及時，常常會導致嚴重並發症。在美國每年大約有超過200萬名眼外傷患者，並且有超過4萬名患者造成永久性視力損害[2]。因此，發生眼球穿通傷後的急診救治顯得尤為重要。當然，隨著外科技術的不斷進步，眼球穿通傷後行眼球摘除或失明的比例已大大下降。
1眼球穿通傷的臨床特點
眼球穿通傷：多因金屬碎屑、剪刀、刀、玻璃片、鐵絲、鋸條、槍彈等所致。通常根據穿孔部位，將眼球穿通傷分為角膜穿通傷、角鞏膜穿通傷和鞏膜穿通傷3類。每一類可因致傷物的大小、形態、性質、穿入眼球的深度和部位造成多種組織損傷，銳器傷口大多整齊。
1.1角膜穿通傷常見，傷口位於角膜，傷後遺留角膜白斑。傷口較小時，常自行閉合，檢查僅見點狀混濁或白色條紋。大的傷口常伴有虹膜脫出、嵌頓，前房變淺，此時可有明顯的眼痛、流淚等刺激症狀。致傷物刺入較深可引起晶體囊膜穿孔或破裂，出現局限的晶體混濁，甚至晶體破裂，晶體皮質嵌頓於傷口或脫出。
1.2角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶體和玻璃體的損傷、脫出及眼內出血，伴有明顯的眼痛和刺激症狀，視力可嚴重下降。
1.3單純鞏膜穿通傷較少見。較小的鞏膜傷口容易忽略，穿孔處可能僅見結膜下出血。對隱蔽傷口，常伴有視力變差，球結膜水腫，360deg；球結膜下出血，前房出血，眼壓lt；10mmHg；大的傷口常伴有脈絡膜、玻璃體和視網膜損傷及玻璃體積血。黃斑部損傷會造成永久性中心視力喪失。
2眼球穿通傷的診斷
眼球穿通傷的診斷依據，概括為下列各項：(1)明確的外傷病史；(2)專科檢查：視力、眼球運動能力、眼壓變化、眼球傷口部位、前房深度、虹膜有無嵌頓及脫出、瞳孔有無變形、晶體有無渾濁、皮質是否溢出、玻璃體是否脫出、脈絡膜及視網膜有無嵌頓、視網膜是否脫離、有無異物存留及異物屬性等；(3)視神經、視網膜功能檢查，如視網膜電圖(ERG)、視覺誘發電位(VEP)檢查等；(4)輔助檢查：X線片、CT、MRI及超聲檢查明確眼內有無異物及眼眶周圍情況。以上各項有的可以不明顯或不出現，特別是小的穿通傷，甚至所有的症狀均不明顯。所以對任何疑有眼外傷的患者，必須詳細詢問病史，細致地進行檢查，以免漏診而贻誤治療。
3眼球穿通傷的急診救治
發生眼外傷後立即包扎傷眼，送眼科急診處理。目前公認治療原則是Ⅰ期修復傷口，防治感染等並發症，必要時Ⅱ期功能重建。Ⅰ期關閉傷口的優點如下：(1)大多數眼科醫師能夠實施此操作；(2)減少了眼內出血的風險，為傷口修復提供了時間，降低了角膜混濁的風險；(3)為玻璃體脫離提供了時間，將利於後期行玻璃體手術；(4)可以更好地評估手術後眼球情況；(5)為手術醫師進一步咨詢眼科專家提供了機會，如可能必須為Ⅱ期修復進行會診。相反，有專家也主張Ⅰ期全面處理創傷眼，其優點如下：(1)花費更少；(2)降低了眼內炎發生的機率；(3)可能會減少傷後炎症的發生，預防瘢痕組織形成，如增生性玻璃體視網膜病變；(4)提供了早期的視功能重建[2]。不過對眼外傷的Ⅰ期全面處理需要眼科醫師具有全面的技術，對前後節的操作均能熟練掌握，或者有一個技術全面的醫師團隊。至於具體采用何種方法進行處理，應根據患者實際病情結合醫院條件，手術醫師能力等多方面因素綜合考慮後采取相應的治療措施。具體操作方法給予以下建議。
3.1傷口處理：由於眼球穿通傷在受傷時致傷物往往將致病微生物直接帶入眼內，或由於傷口保持開放致後期發生感染。故在處理眼球穿通傷時，首先要注意預防感染和控制已經發生的感染。據文獻報道，對後節由於眼內異物造成眼內炎的早期認識和正確的治療，是維持眼球正常功能，提高視力的關鍵[3]。故術前應小心拭去明顯污物，仔細檢查明確有無眼內異物及感染征象；術後結膜下注射抗生素，結膜囊內塗抗生素眼膏。對傷口較小(一般lt；3mm)、對合良好、無嚴重並發症者，可保守治療，加壓包扎。
(1)對角膜傷口，必須立即進行縫合，注意保持針距均等，深度一致，縫線應穿過後彈力層，約角膜全層的90%，盡量避免經過角膜中央區安置縫線，接近角膜中央區縫線跨度略短，結扎縫線時不要出現來自縫線跨越部位的放射狀張力。(2)對鞏膜傷口，不論球結膜有無破裂，均應及時縫合。鞏膜傷口有時比較隱蔽，術中應仔細檢查，一定要查到裂口末端，防止遺漏。縫合時不要將裂口全部暴露，應邊縫合邊暴露，邊沖洗，邊還納，剪除脫出的玻璃體。對角鞏膜傷口，先縫合角膜緣1針，再縫合角膜，然後縫合鞏膜，脫出的睫狀體應予復位。(3)對眼內組織脫出，據文獻報道，發生率約42%[4]。對虹膜脫出，經抗生素充分清洗後，一般都做恢復，如有污染或壞死，則應切除之。脫出於球結膜下的葡萄膜，因有結膜掩蓋，只要無明顯的壞死，均可送回而不必切除。嵌頓於傷口的玻璃體應徹底切除。
3.2外傷性白內障：有外傷性白內障者，若前囊破裂皮質溢出可同時做白內障囊外摘除術，一般不主張Ⅰ期植入人工晶體。若Ⅰ期植入人工晶體，可能存在一些潛在風險，如發生色素膜炎，虹膜黏連，人工晶體膜性包裹、度數不准確，影響Ⅱ期玻璃體手術等。若前囊膜完整，晶狀體未完全渾濁可暫不做白內障摘除術。如果後囊損傷較小，沒有玻璃體溢出，可以在黏彈劑的幫助下行超乳手術；如果後囊損傷較大，有或沒有玻璃體脫出，均應考慮行玻璃體切除術。
3.3眼內異物：眼內異物即意味著開放性眼外傷，處理眼內異物的目的在於治療和預防眼內炎、視網膜脫離、晚期金屬沉著症等的發生。有眼內異物者若在眼前段，能在顯微鏡下看到的可直接取出，若看不到可做異物定位，磁性異物在玻璃體腔內者可從睫狀體平坦部吸出，不能取出者不要勉強，先做傷口Ⅰ期縫合，然後Ⅱ期行玻璃體切割取出異物。當然，隨著技術的進步，有人主張後節異物均應行玻璃體手術取出，其優點在於首先可以在直視及控制下直接取出異物，其次降低了感染的風險，避免了磁鐵吸取異物時造成的二次損傷，如視網膜撕裂。
3.4對復雜病例，多采用二步手術，即初期縫合傷口，恢復前房，控制感染；在1～2周內再行內眼或玻璃體手術，處理外傷性白內障、玻璃體出血、異物或視網膜脫離等。
3.5術後預防感染，常規注射破傷風抗毒素，全身應用抗生素及糖皮質激素。局部應用抗生素眼液及眼膏，必要時用散瞳藥或縮瞳藥。
4並發症及其處理
4.1交感性眼炎(sympatheticophthalmia)
為雙眼肉芽腫性葡萄膜炎，系一眼受穿通傷或內眼手術後發生葡萄膜炎，繼之另眼也發生同樣的葡萄膜炎，稱之為交感性眼炎。外傷後的發生率為0.2%。對眼球穿通傷後出現以下情況應予警惕：(1)穿通傷傷口延遲愈合或不愈合，同時伴有明顯的炎症表現；(2)穿通傷口有葡萄膜炎組織或晶狀體皮質嵌頓；(3)眼內有異物存留；(4)多次接受內眼手術或在有炎症反應的眼球上進行手術。據報道，眼球穿通傷與交感性眼炎發病時間間隔，最短為5天，最長是60年，一般認為2周～1年最多，最危險時間是傷後4～8周。
本病診斷主要依靠眼部有穿通傷史或有內眼手術史，以後又出現雙眼肉芽腫性葡萄膜炎表現。早期診斷極為重要，以便及時治療，防止雙眼失明。對交感性眼炎的治療同其他葡萄膜炎一樣，根據病情選用糖皮質激素或免疫抑制劑。關鍵問題是對傷眼的處理，雖然存在爭議問題，但也有共識。從治療和預防角度，傷後盡早縫合傷口，切除或還納脫出的葡萄膜組織，促使傷口早期愈合，預防感染，這是大家的共識；爭議主要在於預防性眼球摘除或對已經發生交感性眼炎是否摘除受傷眼問題上。觀察發現，預防性眼球摘除後仍有發生交感性眼炎病例，或者對發生交感性眼炎患者摘除傷眼後病情仍進行性加重。因此，在對待眼球穿通傷後是否摘除眼球問題上，應慎重。
4.2外傷性眼內炎
是細菌或其他致病微生物由致傷物帶入或經傷口侵入眼內引起眼內急性化膿性炎症。常見的致病菌有葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等。據國外文獻報道發生外傷性眼內炎的危險因素與以下原因有關：(1)異物存留時間(lt；24小時，發病率為3.5%；gt；24小時，發病率為13.4%)；(2)傷口gt；5mm；(3)環境因素；(4)涉及到眼後節；(5)晶體損傷；(6)靜脈給予抗生素時間晚於24小時[5]。
外傷性眼內炎一般發生於傷後1～3天，起病急驟，發展迅速，表現為眼痛、頭痛、刺激症狀明顯，視力嚴重下降，甚至無光感。檢查可見球結膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房炎性滲出或積膿，玻璃體呈雪球樣混濁或膿腫形成。治療：即行散瞳，局部和全身應用大劑量抗生素和糖皮質激素。玻璃體內注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法，可注入萬古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同時抽取房水及玻璃體液作細菌培養和藥物敏感試驗。對嚴重感染，藥物不能控制病情者，可急診行玻璃體切除術，同時玻璃體腔藥物灌注。
4.3外傷性增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)
由外傷引起眼內過度的修復反應，纖維組織增生所致，引起牽拉性視網膜脫離。可行玻璃體手術切除增生組織，解除牽引，挽救視力。