惡性青光眼是抗青光眼術後的一種嚴重並發症，屬難治性青光眼，對視功能的危害性很大。表現為淺前房、高眼壓。其根本原因為睫狀體—晶狀體阻滯引起房水逆流，造成晶狀體-虹膜膈前移。“惡性”一詞反映了治療護理的棘手。本院2002年5月至2007年5月診治惡性青光眼12例，通過積極治療、護理，取得了較好療效。報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組惡性青光眼12例(12眼)中男8例、女4例；年齡43～76歲，平均53.5歲。左眼8例，右眼4例，均因閉角型青光眼接受過鞏膜下小梁切除術。發病時間為術後1～7d，按speath分類所有病例前房均呈ⅱ～ⅲ級淺前房，虹膜周切口存在，眼壓40～70mmhg。
1.2治療方法本組病例均行藥物治療：1%阿托品散瞳、口服乙酰唑胺、靜脈滴注20%甘露醇及糖皮質激素。其中3例藥物治療無效者行超聲乳化白內障摘除、人工晶體植入聯合前段玻璃體切除術。
1.3結果本組9例經藥物治療後眼壓下降，前房形成。3例再次術後眼壓控制，但均存在前房滲出及角膜水腫，經對症處理後消退。
2護理
2.1心理護理因術後再度出現眼痛、頭痛難忍、惡心、嘔吐、視力驟降、眼壓不能控制，患者常產生焦慮、悲觀失望的心理，擔憂治療效果。故要關心安慰患者，耐心講解惡性青光眼的病因、治療方法，說明目前已采取的措施，介紹成功治療的病例。及時將治療好轉的信息告知患者。解釋情緒與眼壓的關系，積極配合治療護理的方法。經耐心的心理護理，本組患者情緒逐漸穩定。
2.2病情觀察惡性青光眼的解剖特點為角膜小、前房淺、眼軸短、房角窄、晶狀體厚及位置偏高。常見於抗青光眼濾過性手術後和長期局部滴用縮瞳劑患者。故對具有該解剖特征且術前長期滴用縮瞳劑者更應注意惡性青光眼的發生。嚴密觀察術眼有無脹痛、眼壓、角膜、前房有無形成及深淺度、視力、濾過泡等情況。如前房極度變淺甚至消失、眼壓升高、用一般抗青光眼藥物治療無效表明該並發症的存在。
由於再次手術是在藥物治療無效、高眼壓持續多日的狀態下施行，患者術後可能出現較多並發症，如角膜水腫、炎性反應明顯、角膜血染等。角膜水腫表現為角膜後彈力層皺褶、角膜霧狀混濁、視力下降，嚴重者角膜內皮呈乳白色水腫，裂隙燈光照射在內皮上尤如照射在鏡面上一樣，反光很強。炎性反應表現為結膜充血、角膜水腫、角膜後沉著物、前房閃輝、前房及瞳區有纖維素樣滲出物等。因手術應激、不穩定情緒及糖皮質激素的使用，患者易出現反應性高血糖。故對糖尿病患者應加強血糖監測及相關症狀的觀察，以便了解其糖代謝變化。
2.3用藥護理
(1)1%阿托品滴眼液：可使睫狀肌松弛，晶狀體韌帶緊張，緩解睫狀環阻滯，使晶狀體－虹膜膈後移，前房恢復，房角開放，眼壓下降。向患者解釋用藥目的，教會其正確按壓淚囊區，防止藥液從鼻腔粘膜吸收，產生全身不良反應。注意觀察有無口干、皮膚潮紅、心率加快、及煩躁不安等不良反應。說明阿托品長期治療的意義，強調治療好轉後仍需長期持續滴用阿托品，以鞏固療效。
(2)降眼壓藥物：靜脈滴注20%甘露醇250ml，30min內快速滴完，防止藥液外滲，以免引起組織壞死，如有滲漏立刻給予硫酸鎂局部濕敷。用藥過程中應嚴密觀察患者脈搏、血壓、呼吸及尿量的變化，監測電解質及腎功能情況。乙酰唑胺可減少房水生成，降低眼壓，有利於晶狀體—虹膜膈後移，但易引起胃腸道反應及低鉀血症。注意患者有無口唇麻木，四肢乏力，腹脹，心慌等不適。同時服用氯化鉀，鼓勵患者多吃含鉀豐富的食物，並監測血鉀及心電圖變化，防止低血鉀的發生。
(3)皮質類固醇激素：可減少睫狀肌的充血、水腫，防止晶狀體或玻璃體與睫狀肌發生粘連。長期使用需密切觀察患者的精神狀況、睡眠、大便顏色、腹痛、腹脹情況，監測血糖波動。
2.4手術前後的護理超聲乳化白內障摘除、前段玻璃體切除術解除了惡性青光眼中晶狀體阻滯的重要因素，打斷了房水逆流的惡性循環。而人工晶狀體的植入，不僅保證了患者的視力，而且有著前後節“隔”的作用，使後段玻璃體不致向前，從而加深前房利於降低眼壓。患者持續處於高眼壓的狀態，眼部充血、水腫嚴重，手術時眼壓驟降易使毛細血管破裂而導致患者視力突然喪失、脈絡膜大出血、脈絡膜脫離等嚴重並發症。
為預防並發症，術前30min快速靜滴甘露醇，皮質類固醇局部頻繁應用，口服乙酰唑胺以盡量控制眼壓。術後使用較強的抗炎藥物、糖皮質激素、非甾體消炎藥以減輕眼部炎症。由於患者中、重度淺前房，虹膜與角膜內皮接觸面積大且時間長，加上高眼壓、眼部炎症及手術刺激使角膜內皮功能受損嚴重，術後角膜水腫發生率高，嚴重者可出現角膜大泡。局部及全身使用糖皮質激素消除眼部炎症。用25%葡萄糖氯霉素滴眼液滴眼1次/2h，配制方法為等量的50%葡萄糖及氯霉素滴眼液混合，配制時注意無菌技術，冷藏保存，保存期為24h。
水腫嚴重者加用自家血清1次/2h滴眼，自家血清富含血漿蛋白，能增加局部營養，促進愈合。局部吹氧治療，將面罩固定在患眼前方，將濕化瓶內加入60℃無菌蒸餾水，可加濕、加溫氧氣，氧流量調至0.5l/min，15～20min/次，3次/d，5d為1個療程。囑其吹氧時自然睜眼及眨眼，避免由於刻意睜眼而引起眼睛疲勞。本組2例經藥物治療後水腫消退，1例無效行眼部吹氧及自家血清滴眼後，角膜水腫逐漸消退。
由於持續高眼壓及手術刺激，患者眼部炎症明顯，尤以術後3～5d最突出。為消除眼部炎症，糖皮質激素需使用較長時間。按時使用藥物，同時觀察藥物療效及副作用。由於青光眼後常有虹膜後粘連、瞳孔小或散大、虹膜無張力、晶體懸韌帶損傷等改變，易引起人工晶狀體偏轉及夾持。囑患者注意眼部保護，防止外傷，避免劇烈搖頭、低頭彎腰及劇烈震動等。
2.5對側眼的處理一眼手術出現惡性青光眼，另一眼在同樣情況下幾乎均發生惡性青光眼。對一眼已發生惡性青光眼者，對側眼術前盡早停用毛果雲香鹼，消除炎症，術後積極控制炎症，局部滴1%阿托品滴眼液，防止睫狀環阻滯引起眼壓升高。本組12例對側眼均未發生惡性青光眼。